BOLETIN N 7 CIM PROVIDA


Tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con COVID – 19

La evidencia sugiere que la infección por SARS-CoV-2 puede predisponer a un estado de hipercoagulabilidad (1), al provocar activación endotelial, disfunción plaquetaria y reacción inflamatoria con aumentando de citoquinas inflamatorias: IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (2), consiguiendo activar la cascada de coagulación y por consiguiente aumento de dímero D, que promueve el desarrollo de inflamación (3)(4).

El embarazo provoca una serie de cambios que llevarían a la gestante a presentar un estado hipercoagulabilidad fisiológico, debido al aumento de los factores de coagulación, agregación plaquetaria, disminución de la fibrinólisis, estasis venoso en pelvis y extremidades inferiores y cierto grado de activación endotelial (5).

En este contexto la infección por SARS-CoV-2 en una mujer gestante donde el estado inmunitario y la capacidad de respuesta a una infección viral están comprometidas, se evidencia un mayor riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV) y coagulopatías, deterioro materno rápido e incluso la muerte (6)(7).


Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Las HBPM son anticoagulantes ampliamente utilizados para prevenir y tratar los trastornos trombóticos (8). La HBPM media su actividad anticoagulante al interactuar con la antitrombina III, inhibiendo así la actividad de la trombina y el factor Xa (8).


Teratogenicidad en el embarazo

Las HBPM, han sido clasificadas como categoría D, a pesar de que en estudios recientes no se ha encontrado ningún tipo de efectos perjudiciales ni malformaciones en los recién nacidos de madres que usan este tipo de heparinas (9).

Al usar dosis profiláctica, la HBPM tiene un riesgo de 0,5% de sangrado ante parto y un riesgo del 1% de hemorragia posparto. Con la dosificación del tratamiento, existe un riesgo del 1,5% de sangrado antes del parto y un riesgo del 2% de hemorragia posparto (10)(11).


Dosis

La sociedad española de trombosis y hemostasia recomienda para profilaxis ajustar la dosis y duración de HBPM de acuerdo al peso y clínica que presente la gestante con COVID-19 (12)(13).

Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia; Royal Collage of Obstetricians and Gyneacologist

FR: Factor de riesgo. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia; Royal Collage of Obstetricians and Gyneacologist

Efectividad

Al momento no se ha encontrado evidencia que evalúe la eficacia de las HBPM en mujeres gestantes con COVID-19.

En población general algunos estudios sugieren que la administración de HBPM a pacientes con COVID-19 mejora el pronóstico en relación con la mortalidad (14)(15).

Aunque la evidencia clínica es limitada para las mujeres embarazadas, existen varias guías y protocolos de sociedades internacionales que recomiendan el uso de HBPM para prevenir TEV en gestantes con Covid-19 (12)(14)(16)(17).


Puntos Clave

  • La enfermedad por COVID–19 sugiere un estado de hipercoagulabilidad que en las mujeres gestante representa un mayor riesgo.

  • En las mujeres embarazadas la infección por SARS-CoV-2 se considera un factor de riesgo para el desarrollo de trombo embolismo venoso.

  • Al momento no existen estudios que evalúen la eficacia de las HBPM en mujeres gestantes con COVID-19.

  • Estudios en población general sugieren un mejor pronóstico en relación a la mortalidad cuando se usa HBPM en el protocolo de tratamiento.

  • Varias entidades internacionales recomiendan el uso de HBPM en la tromboprofilaxis de mujeres gestantes con COVID -19.

  • La dosis y duración de HBPM debe ser ajustada según el peso y la clínica de cada paciente.


Referencias Bibliográficas

1. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, Kellner CP, Shoirah H, Singh IP, et al. Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. N Engl J Med. 14 de mayo de 2020;382(20):e60.

2. Branchford BR, Carpenter SL. The role of inflammation in venous thromboembolism. Vol. 6, Frontiers in Pediatrics. Frontiers Media S.A.; 2018.

3. Robson SC, Shephard EG, Kirsch RE. Fibrin degradation product D-dimer induces the synthesis and release of biologically active IL-1β, IL-6 and plasminogen activator inhibitors from monocytes in vitro. Br J Haematol. 1994;86(2):322–6.

4. Costanzo L, Palumbo FP, Ardita G, Antignani PL, Arosio E, Failla G. Coagulopathy, thromboembolic complications and the use of heparin in COVID-19 Pneumonia. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. junio de 2020;

5. Protocolos Medicina Materno - Fetal Barcelona. Profilaxis de la emfermedad tromboembólica durante el embarazo [Internet]. 2020 [citado 3 de julio de 2020]. Disponible en: www.medicinafetalbarcelona.org

6. Vlachodimitropoulou Koumoutsea E, Vivanti AJ, Shehata N, Benachi A, Le Gouez A, Desconclois PharmD C, et al. COVID19 and acute coagulopathy in pregnancy.

7. Lou-Mercadé AC, Gavín O, Oros D, Paules C, Savirón-Cornudella R, Mateo P, et al. Prevention of thrombosis in pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection: clinical management algorithm.

8. Alquwaizani M, Buckley L, Adams C, Fanikos J. Anticoagulants: A Review of the Pharmacology, Dosing, and Complications. Curr Emerg Hosp Med Rep. junio de 2013;1(2):83–97.

9. Concha F. Fármacos en el embarazo y lactancia. Medwave. 1 de diciembre de 2003;3(11).

10. Lu E, Shatzel JJ, Salati J, Deloughery TG. The Safety of Low-Molecular-Weight Heparin during and after Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1 de diciembre de 2017;72(12):721–9.

11. Sirico A, Saccone G, Maruotti GM, Grandone E, Sarno L, Berghella V, et al. Low molecular weight heparin use during pregnancy and risk of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Vol. 32, Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. Taylor and Francis Ltd; 2019. p. 1893–900.

12. Recomendaciones sobre profilaxis de enfermedad tromboembólica (ETV) en el embarazo y puerperio durante la pandemia COVID-19 - Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia [Internet]. [citado 4 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.covid-19.seth.es/recomendaciones-sobre-profilaxis-de-enfermedad-tromboembolica-etv-en-el-embarazo-y-puerperio-durante-la-pandemia-covid-19/

13. Royal Collage of Obstetricians and Gyneacologist. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium Green-top Guideline No. 37a. 2015.

14. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5).

15. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020;18(5).

16. Royal Collage Obstericians and Gyneacologist. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy . 2020.

17. Juan-Gonzáles J, Gauna-Belcuore ME, Bernava JL. Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la respuesta inmune trombótica en pacientes con COVID-19 [Internet]. 2020 [citado 4 de julio de 2020]. Disponible en: http://revista.uaca.ac.cr/index.php/actas/article/view/345/344


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