BOLETIN N 11 - CIM PROVIDA


Corticoides en gestantes con COVID-19

Los corticoides sintéticos son similares a las hormonas producidas por las glándulas suprarrenales, algunos de estos fármacos poseen actividad glucocorticoidea, mineralocorticoidea o ambas, con diferencia en el potencial de acción (1).


Mecanismo de acción

El mecanismo antiinflamatorio se produce por la disminución del reclutamiento de glóbulos blancos en el sitio de afectación, lo que reduce la proliferación de linfocitos e inhibe la producción de citocinas (2), este efecto podría ser útil en la neumonía causada por SARS-CoV-2 para prevenir el daño alveolar inducido por la tormenta de citoquinas y quimiocinas (3). Además, los corticoides disminuyen la inmunidad celular y la presentación de antígenos causando un efecto inmunosupresor (2), que podría prolongar la replicación viral e incluso aumentar el riesgo de infecciones secundarias (4).


Teratogenicidad

Categoría de riesgo C: No se han realizado estudios adecuados de la reproducción humana con corticosteroides (5), estudios en animales preñadas muestran que puede causar anormalidades en el desarrollo fetal (fisura palatina, retraso del crecimiento intrauterino y efectos en el crecimiento y desarrollo cerebral). Los corticosteroides aparecen en la leche materna y pueden suprimir el crecimiento, interferir con la producción endógena de corticosteroides o causar otros efectos no deseados (6).

Los niños nacidos de mujeres que recibieron corticoides durante el embarazo, deben ser evaluados cuidadosamente en busca de signos de hipoadrenalismo. Además, si la mujer está en periodo de lactancia y debe recibir dosis altas de corticoides por un periodo de tiempo prolongado debería no amantar (6).


Reacciones adversas

La exposición prolongada predispone a efectos diabetógenos y se debe prestar atención a aquellos pacientes con diabetes preexistente o diabetes gestacional, especialmente si están bajo terapia de insulina (7)(8). Además puede causar psicosis y necrosis vascular (4).


Efectividad

Estudios previos realizados en infecciones causadas por influenza, SARS y MERS mostraron que el uso sistémico de corticoides se asocia a peores resultados, con aumento de la morbilidad (9)(10)(11). Una revisión sistemática sugiere precaución al usar corticoides en personas con COVID-19 (12).

Un estudio observacional de Wuhu, China evalúo la terapia con corticosteroides en pacientes con COVID-19, sin encontrar beneficio clínico para aquellos que no tenían síndrome de distrés respiratorio agudo; además, sugiere que el aclaramiento viral podría ser más lento en pacientes con infección crónica por Hepatitis B (13). Otro estudio incluso recomienda el uso de metilprednisolona (1-2m/kg/día) por un corto plazo (3 -5 días) en mujeres gestantes con COVID-19 cuando existe disnea e hipoxemia grave, así mismo advierten que los datos sobre efectividad y seguridad de esta intervención necesitan una evaluación adicional (14).

El estudio británico RECOVERY el 17 de julio, presentó los resultados preliminares donde concluyó, que el tratamiento con dexametasona a una dosis de 6 mg una vez al día durante un máximo de 10 días, reduce la mortalidad a los 28 días en pacientes con Covid-19 que reciben soporte respiratorio, asociación estadísticamente significativa (15).

En el contexto obstétrico, es bien conocido el beneficio del uso de corticoides prenatales para la maduración pulmonar fetal en el parto prematuro inminente. Sin embargo, en el embarazo con COVID-19, algunos autores consideran que el uso de corticosteroides podría ser una intervención de riesgo para la madre (16)(17). Algunas guías e incluso la OMS recomiendan el uso de corticoides con precaución para la maduración pulmonar fetal, individualizando cada caso (16)(18).

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomienda el uso de dexametasona en mujeres embarazadas con Covid-19 según las indicaciones del estudio RECOVERY (19). Así mismo, por la reciente evidencia sugiere no retrasar el uso de corticoides (betametasona) en mujeres gestantes con 24 0/7 a 33 6/7 semanas de gestación con riesgo de parto prematuro en un ciclo único, incluso se debería ofrecer a mujeres embarazadas entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas que no hayan recibido previamente (20).


Puntos clave

  • Debido al efecto inmunosupresor de los corticoides, se cree que podrían prolongar la replicación viral y aumentar los efectos adversos.

  • La evidencia disponible en infecciones por influenza, SARS y MERS demuestran un aumento de la morbilidad con el uso sistémico de corticoides.

  • El estudio RECOVERY mostró que existe una asociación estadísticamente significativa entre el uso de dexametasona y la reducción de la mortalidad en pacientes hospitalizados.

  • La ACOG recomienda usar dexametasona 6mg diarios por un máximo de 10 días en gestantes con COVID-19 y necesidad de oxígeno o ventilación mecánica.

  • Se sugiere no retrasar el uso de corticoides para maduración pulmonar fetal en gestantes con riesgo de parto pretérmino.


Referencias Bibliográficas

1. Kapugi M, Cunningham K. Corticosteroids. Orthop Nurs. 1 de septiembre de 2019;38(5):336–9.

2. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Vol. 395, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2020. p. 1033–4.

3. Solinas C, Perra L, Aiello M, Migliori E, Petrosillo N. A critical evaluation of glucocorticoids in the management of severe COVID-19. Journal of Cleaner Production. Elsevier Ltd; 2020.

4. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: Systematic review of treatment effects. Vol. 3, PLoS Medicine. PLoS Med; 2006. p. 1525–31.

5. Favilli A, Mattei Gentili M, Raspa F, Giardina I, Parazzini F, Vitagliano A, et al. Effectiveness and safety of available treatments for COVID-19 during pregnancy: a critical review. J Matern Neonatal Med. 7 de junio de 2020;1–14.

6. Dexametasona [Internet]. Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público en general. 2007 [citado 3 de agosto de 2020]. p. 11–22. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Dexametasona Iny.htm

7. Hulme KD, Gallo LA, Short KR. Influenza Virus and Glycemic Variability in Diabetes: A Killer Combination? Front Microbiol. 22 de mayo de 2017;8(MAY):861.

8. Kakoulidis I, Ilias I, Koukkou E. SARS-CoV-2 infection and glucose homeostasis in pregnancy. What about antenatal corticosteroids? Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 1 de julio de 2020;14(4):519–20.

9. Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Vol. 2019, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2019.

10. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Vol. 395, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2020. p. 473–5.

11. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA, et al. Corticosteroid therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 15 de marzo de 2018;197(6):757–67.

12. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP, et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARS-CoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 5 de junio de 2020;34(6):1503–11.

13. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N, et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Med J Aust. 1 de mayo de 2020;212(9):416–20.

14. Liang H, Acharya G. Novel corona virus disease (COVID‐19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Acta Obstet Gynecol Scand. 1 de abril de 2020;99(4):439–42.

15. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report. N Engl J Med. 17 de julio de 2020;NEJMoa2021436.

16. Meena J, Yadav A, Kumar J. Maternal and neonatal management during COVID-19. J Matern Neonatal Med. 2020;1–4.

17. Dashraath P, Wong JLJ, Lim MXK, Lim LM, Li S, Biswas A, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1 de junio de 2020;222(6):521–31.

18. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Patient management [Internet]. 2020 [citado 4 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/patient-management

19. The American College og Obstetricians and Gynecologists ACOG. COVID-19 FAQs for Obstetrician-Gynecologists, Obstetrics [Internet]. 2020 [citado 4 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/covid-19-faqs-for-ob-gyns-obstetrics

20. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation [Internet]. 2020 [citado 4 de agosto de 2020]. Disponible en: https://www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/~/link.aspx?_id=C5320293A0BD41DA9EE20CB88642B1B9&_z=z

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